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事关你我!河南全面实施职工医保门诊共济保障机制,看新政全解读

来源:大象新闻2022-07-05 14:16:01

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大象新闻记者 付雨涵

7月5日上午,河南省召开建立健全职工医保门诊共济保障机制推进情况发布会。省医疗保障局、郑州市医疗保障局就该《实施意见》内容进行了解读。

河南省医疗保障局党组书记、局长郑子健在发布会上说,从7月1日起,在全省全面实施职工门诊共济保障,通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销,减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担,进一步强化医保基金的保障功能,提升医保基金的使用效率。

对于这项全新的医保政策,不少市民点赞之余,全家如何共济、门诊如何报销等具体操作环节是市民最关心的问题。

◎什么是“门诊共济”?

通俗来说,“门诊共济”有两重含义,一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用,对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销,使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济。实施“门诊共济”后,参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用,可以用个人账户为家庭成员支付住院的个人自付医疗费用,也可为家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。同时,职工医保的个人账户可为本人缴纳大额医疗补充保险费和为家庭成员缴纳居民医保费等。

◎哪些人能享受普通门诊统筹保障待遇?具体规定怎样?

保障范围为职工医保参保人员(包括灵活就业人员身份参保)普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

改革后,我省职工门诊统筹医保目录内门诊医疗费用政策内报销比例可达到50%以上,在职职工的年度报销限额在1500元左右,退休人员在2000元左右。据统计和测算,全省参保职工每年人均门诊医疗费用平均为1900元左右。

改进了职工医保个人账户计入办法,在职职工个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户,即按照本人缴费基数的2%计入个人账户,单位缴费部分不再划入个人账户;退休人员个人账户由统筹基金按比例划入调整为按定额划入,额度为上一年度基本养老金平均水平的2%左右,全省人均月计入约60元。

◎个人账户家庭成员之间是如何共济的?

发布会上,省医疗保障局待遇保障处处长张秀玲说,这次改革措施中,有一个重要的机制创新,就是实现一个大共济,一个小共济。概括讲,大共济就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内实行共济保障;小共济就是个人账户在家庭成员之间共济。

在具体措施上,主要体现在三个方面:

第一,原来只能个人用,现在由个人、配偶、子女、父母在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用,可以由个人账户来支付。

第二,在定点药店,原来只能个人购买目录内药品,现在配偶、子女、父母等家庭成员购买药品、医疗器械、医用耗材,都可以用职工医保个人账户支付。

第三,个人账户可以用于本人的配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费,也可以用于职工参加大额补充保险的个人缴费等。

另外,需要特别说明的是,个人账户不能支付的范围是指用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的费用。

◎个人账户减少会影响待遇吗?

改革后的个人账户减少了会影响待遇吗?郑州市医疗保障局党组书记杜建强在会上表示,在这次改革中,调整个人账户计入方式,单位缴费部分不再划入个人账户,在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。但个人账户减少了并不意味着保障会损失,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制,把门诊费用纳入医保统筹基金支付。

也就是说,个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能的降低。

从社会保险的基本理念角度来说,第一,风险防范机制不是收入分配机制,它强调防范社会风险的作用,它是保命钱、救命钱,个人账户的多少,对当下个体来说有多和少的区别,但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。第二,有人会认为,门诊保障应通过增加政府投入或增加保费收入来解决,而不是减少个人账户划入来解决。但社会保险每增加一笔缴费,必然会减少从业人员的一笔收入,就会增加企业、事业单位、公共财政等的负担,财政在社保投入的增加,也会相应减少对其他社会事业发展的投入。

门诊共济保障新机制总体上是基金的平衡转移,通过实现个人账户和门诊共济的大平衡,更有利于医保制度的长远可持续性发展。

◎医保新政,郑州对退休职工倾斜力度怎样?

郑州市医疗保障局党组书记杜建强介绍,郑州市这次门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发,以老年人作为最突出的人群作了制度考量。

一方面,在确定普通门诊统筹保障水平的时候,报销比例以55%起步,明确在此基础上对退休职工再给予倾斜支付,提高10个百分点,在确定封顶线时也明确退休人员较在职职工高出500元。第二方面,老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高,这部分人群的疾病风险要比年轻人高很多。在普通门诊统筹制度建立之前,郑州市已经专门针对这些需求建立了门诊慢性病、特殊疾病的保障机制,把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病,在门诊发生的费用,用统筹基金支付。

“这次健全门诊保障机制,进一步将常见病、多发病、花费较少的门诊费用增加到保障范围里来,用统筹基金来支付,这对老年人来说是一个非常大的利好。”

◎以郑州为例,门诊是咋报销的?

根据政策,普通门诊统筹起付标准按次设定,一天内在同一医院多次就诊的只记一次起付线,每次40元,乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付,在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为 55%,在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为 60%;在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为 65%。退休人员的支付比例高于在职职工 10 个百分点。 在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元。

举个例子,如果参保人在郑大一附院门诊看病花了500元,符合政策范围内(合规费用)的报销金额为400元,按照在职职工在三甲机构报销55%的比例,可实现报销198元。

从“有病的不够用,没病的不能用”,到“无病时帮助他人,有病时人人帮我”,门诊共济保障机制体现了互助共济理念。最新数据显示,自7月1日以来,全省职工医保已按新政策享受门诊统筹待遇11.63万人次,统筹基金支出1107.3万元,政策调整后的社会效应已初步呈现。

文章关键词:门诊,职工,个人账户,支付,费用 责编:曹亚勤

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