目前,剖宫产术中输液主要目的是预防和治疗蛛网膜下腔麻醉后低血压。高质量综述指出:①低血压是蛛网膜下腔麻醉相关的最常见并发症,且常伴发恶心、呕吐;②严重的低血压可能会危及母亲和胎儿的安全与健康;③对于低血压的治疗,无论是通过液体输注还是药物治疗,尽管可能会在一定程度上降低低血压的发生率,但均无法有效避免和治疗蛛网膜下腔麻醉后低血压。因此,剖宫产围术期液体管理应探讨怎样预防低血压的发生。
一、剖宫产麻醉低血压的处理
剖宫产麻醉方法包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉以及全麻。剖宫产腰麻低血压发生率可高达70%,低血压机制主要是小动脉舒张,全身血管阻力下降;轻度的静脉舒张;机体代偿性心率增快,每搏量增加。
低血压定义为收缩压<100mmHg或<80%基线值,低血压会引起产妇恶心呕吐、呼吸困难、不适、胎儿酸中毒、Apgar评分降低,持续严重的低血压会导致器官缺血、意识丧失、心血管性虚脱以及子宫胎盘低灌注。目前低血压防治方法主要包括输液、给予血管加压药、孕妇体位左倾30°,必要时下肢加压增加回心血量。
二、剖宫产围术期液体管理
关于剖宫产围术期的液体管理的争鸣更多的存在于以下方面:第一,补液时机之争,是预先补充容量还是在麻醉开始时输注?第二,晶胶液以及成分之争,即晶体液与胶体液的选择,是输注晶体液、胶体液还是输注平衡液或生理盐水?第三,补液策略之争,开放性液体管理还是限制性液体管理?通过梳理文献研究和查阅指南共识,现将各类液体在剖宫产围术期应用的对比总结如下。
1、乳酸林格氏液与生理盐水比较:
2017年发表在Anesth Analg的研究表明,乳酸林格氏液(RL)组较生理盐水组(NS)产妇酸中毒发生率更低(29%对38%);术后24小时产妇并发症发生率以及新生儿结局,两组无差异;生理盐水增加代谢性酸中毒发生率,但同RL一样可安全用于剖宫产手术液体治疗。
2、乳酸林格氏液与醋酸林格氏液比较:
1999年,Masui等人发现,较之RL组,醋酸林格氏液(RA)组产妇的静脉血和脐带血乳酸水平显著降低,PH值、碱剩余显著升高;胎儿出生后5小时,两组产妇的血乳酸和碱剩余水平无差异;剖宫产前快速输注RA,能更好地纠正新生儿乳酸酸中毒。
3、6%羟乙基淀粉130/0.4 与4%琥珀酰明胶比较:
一项研究对比了预先补充两种胶体液[羟乙基淀粉(HES)、琥珀酰明胶(GEL)]的效果,研究者分别给予产妇两种胶体液(HES和GEL各500ml)后,两组产妇术中心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)无差异,两种胶体液都能有效预防腰麻引起的低血压;两组产妇血栓弹力图(TEG)的R反应时间以及MA值均较预充前显著降低,K时间没有变化,HES补液能显著降低α角,但GEL并没有影响;两组产妇的凝血功能均轻微降低,但TEG参数都在正常范围内或略低。
三、补液对腰麻低血压的影响
1、预先补充晶体液作用甚微
1993年,Rout CC等人发现,剖宫产腰麻前15~20分钟输注20ml/kg晶体液不能改变低血压严重程度、开始时间、持续时间以及麻黄碱用量。这项研究颠覆了人们对腰麻前预先补充晶体液的认知,预先补充晶体液的作用甚微。
2、麻醉即时补充晶体液
Ngan Kee等人发现,在麻醉开始时给予2,000ml晶体液可以提高单纯应用去氧肾上腺素预防低血压的作用;Gunusen等人报道麻醉即时补充晶体液(1,000ml)配合使用小剂量麻黄素(1.25mg/min)比预先单独补充晶体液(20ml/kg)或胶体液(4%GEL 500ml)更有效。
依据现有文献报道结果,麻醉即时补充晶体液的效果并不总是比预先补液要好,这可能与具体补液量与补液速率相关,特别是麻醉开始5~10分钟之内,在腰麻交感神经阻滞的关键时期,若不能及时有效补充足量的液体,则血压提升就达不到预想效果。
3、预先补充胶体液优于预先补充晶体液
2014年,一项刊发在BJA的研究证实,预先补充500ml 6%HES(130/0.4)+500ml RL(HES组)与预先补充1,000ml RL(RL组)相比,HES组低血压发生率显著降低,恶心呕吐发生率低,去氧肾上腺素用量无差别;术后产妇血红蛋白降低较少,两组无差别;11例新生儿脐带血中未检测出HES,其中6例产妇输注HES,这表明HES无法透过胎盘屏障。
4、补液仍需合用加压药
在另一项研究中,研究者将预先补充500ml 6%HES(130/0.4)+500ml RL(HES组)与麻醉即时补充1,000ml RL(RL组)相比,两组产妇的低血压、严重低血压、麻黄碱用量、恶心呕吐以及新生儿结局均无差异;两种补液方法都不能完全预防低血压,需合用血管加压药。
妊娠期产妇由于体内激素水平改变、妊娠子宫的机械性影响等导致母体各脏器在解剖、生理、生化等方面发生了一系列变化,各器官功能随之改变,妊娠期间实施麻醉风险相对增加。尤其是妊娠妇女合并高血压、心脏病、糖尿病等或并发病理妊娠如子痫等,给麻醉管理带来困难。因此麻醉医师必须熟悉产妇生理特点以及麻醉药物和麻醉技术对产妇和胎儿的影响,充分做好麻醉药品和设备准备,同时严格进行有效的液体管理,确保母亲和胎儿安全。
(周伟亚 项城市中医院 麻醉与围术期医学科 主治医师)